Quali linee guida parlano di dolore?
Quali sono, nella realtà, le linee guida presenti nel Sistema Nazionale delle Linee Guida che parlano e forniscono delle raccomandazioni di comportamento clinico rispetto alla prevenzione e al trattamento del dolore? E il tema dolore, che è un tema assolutamente trasversale, è presente nelle raccomandazioni di tutte le linee guida prodotte dalle Società Scientifiche che operano sul territorio nazionale italiano? Per rispondere a queste domande è stato consultato il Sistema Nazionale Linee Guida (ultima consultazione effettuata il 15 settembre 2022) sul quale sono state reperite 85 linee guida (LG) classificate in base all'area tematica: sono state classificate 23 aree tematiche non chiaramente distinte e in alcuni casi sovrapponibili. Ad esempio, area tematica “Diagnosi e terapia” e parallelamente “Diagnosi e trattamento” oppure “Terapia e monitoraggio” vs “Trattamento e follow-up”.
Dalle 85 LG ne sono state escluse 10 che non richiedevano la presenza specifica di raccomandazioni relative al dolore, per esempio quella sull’appropriatezza d’uso delle protesi vascolari aortiche oppure linee guida sui disturbi specifici dell'apprendimento.
Nelle LG arruolate tantissime non avevano nei quesiti, negli outcome e nelle raccomandazioni alcun riferimento al dolore.
Che cosa significa più precisamente? Che per esempio diverse LG presentavano nella revisione della letteratura il riferimento al dolore, cioè, negli studi arruolati si parlava di dolore, però nella fase di produzione delle raccomandazioni il parametro dolore è stato omesso.
Le LG sono poi state suddivise in diversi ambiti quali l’ambito oncologico, ematologico, piuttosto che l'ambito cardio-toraco-vascolare, dove se, per esempio, pensiamo allo pneumotorace spontaneo primitivo, con l'inserimento dei sistemi di drenaggio, il dolore è un aspetto assolutamente importante e quindi il fatto che non sia stato preso in considerazione può rappresentare un problema che ci deve far riflettere.
La LG sulla gestione integrata del trauma maggiore è stata pubblicata in step successivi suddividendo le varie raccomandazioni in diversi documenti anche se si tratta di una sola linea guida, comunque nell'ambito traumatologico le raccomandazioni non considerano il dolore, mentre, parallelamente, le molte LG disponibili in ambito oncologico considerano nelle raccomandazioni il tema del dolore anche se, andando a verificare come è sviluppata la raccomandazione, si rileva che in tutte le LG viene riportata la stessa identica raccomandazione tratta dalle LG SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network).
Una LG prodotta dall’AIOM, Associazione Italiana Oncologia Medica, ha previsto il coinvolgimento della Associazione Italiana per lo Studio del Dolore.
È stata reperita una LG che è divisa in due ambiti, quella per l'agopuntura relativa alla terapia del dolore, che esplicita delle raccomandazioni sia nell’emicrania che nella lombosciatalgia. Mentre c'è una LG relativa alle fratture del femore prossimale nell'anziano che dedica uno specifico capitolo per la prevenzione e il trattamento del dolore. Questo è un esempio virtuoso che dovrebbe essere ricompreso in tutte le linee guida di tipo clinico-assistenziale.
Anche nelle LG relative all’ambito in cardio-toraco-vascolare, al trattamento laparoscopico del laparocele, sono presenti o quesiti o outcome o raccomandazioni che considerano il dolore, nella LG sulla vasculite dei grossi vasi, le raccomandazioni riguardano solo delle indicazioni nella fase di accertamento, quindi nell’anamnesi e valutazione obiettiva del paziente senza riportare alcunché nella fase di gestione; infine, alcune linee guida considerano il dolore solo nei quesiti, negli outcome nel monitoraggio senza però fornire delle specifiche raccomandazioni.
Delle 85 linee guida reperite ne sono state escluse 10; delle 75 selezionate, 22, quindi il 29% non riportano alcun riferimento al dolore, 11 (14%) anche se indicano il dolore come outcome critico non producono delle specifiche raccomandazioni in questo senso. Se sommiamo il 29 + il 14% arriviamo quasi alla metà delle LG pubblicate dal Sistema Nazionale LG.
Rimangono così 42 LG, 32 delle quali sono prodotte dalla società scientifica AIOM, Associazione Italiana di Oncologia Medica,
Di queste 32, esclusa quella che l’AIOM ha prodotto in collaborazione con l'AISD, tutte riportano, in relazione al dolore, la stessa identica raccomandazione; quindi, le raccomandazioni non sono tarate sulla singola situazione clinica, ma la raccomandazione che è stata presentata è stata estrapolata dalle linee guida con metodologia SIGN, e ripresa tout court. Sarebbe invece auspicabile uno sforzo per andare a tarare le raccomandazioni negli ambiti specifici di ogni condizione clinica.
Angela Peghetti
Regione Emilia-Romagna, Settore Assistenza Ospedaliera, Direzione Generale per la cura della persona, Area del farmaco e dispositivi medici
Concludendo, il dolore rappresenta ancora una questione che necessita di approfondimenti e coinvolgimenti. Il problema dolore non è stato adeguatamente considerato dai vari panel che si sono occupati di raccomandazioni e LG.
Possiamo quindi dire che nonostante sia stato necessario arrivare a una legge, la legge 38/2010, dopo 12 anni stiamo ancora discutendo su come coinvolgere e aiutare i professionisti ad affrontare in maniera sempre più approfondita e sempre più precisa questo aspetto, perché continuano a sussistere delle situazioni in cui il tema dolore non è sufficientemente considerato.
Credo anche che l’Associazione Italiana per lo Studio del Dolore dovrebbe essere coinvolta in tutti i panel di elaborazione delle LG cliniche, in quanto il dolore rappresenta un aspetto assolutamente trasversale di tante problematiche cliniche.
* Qui mi permetto una osservazione personale: le 23 aree potrebbero essere tranquillamente accorpate per rendere più fruibile e più semplice la modalità di consultazione per chi poi deve utilizzarle.
