Oppioidi per il dolore cronico non oncologico: raccomandazioni EFIC® di pratica clinica – Parte 2

Presentiamo in traduzione italiana la seconda parte delle Raccomandazioni EFIC® sul ruolo degli oppioidi nella gestione del dolore cronico non oncologico - Situazioni speciali (per la parte 1 clicca qui)

Autori:

Nevenka Krčevski Škvarč¹ | Bart Morlion² | Kevin E. Vowles³ | Kirsty Bannister⁴ Eric Buchsner⁵ | Roberto Casale⁶ | Jean-François Chenot⁷ | Gillian Chumbley⁸| Asbjørn Mohr Drewes⁹ | Geert Dom¹⁰ | Liisa Jutila¹¹ | Tony O‘Brien¹² | Esther Pogatzki-Zahn¹³ | Martin Rakusa¹⁴ | Carmen Suarez–Serrano¹⁵ Thomas Tölle¹⁶ | Winfried Häuser^17,18

¹Department of Anesthesiology, Intensive Care and Pain Treatment, Faculty of Medicine of University Maribor, Maribor, Slovenia
²Center for Algology & Pain Management, University Hospitals Leuven, Leuven, Belgium
³School of Psychology, Queen's University Belfast, Belfast, UK
⁴Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience, King's College London, London, UK
⁵Pain Management and Neuromodulation Centre EHC Hospital, Morges, Switzerland
⁶Neurorehabilitation Unit, Department of Rehabilitation, HABILITA, Bergamo, Italy
⁷Department of General Practice, Institute for Community Medicine, University Medicine Greifswald, Greifswald, Germany
⁸Imperial College Healthcare NHS Trust, Charing Cross Hospital, London, UK
⁹Mech-Sense, Department of Gastroenterology & Hepatology, Aalborg University Hospital, Aalborg, Denmark
¹⁰Collaborative Antwerp Psychiatric Research Institute (CAPRI), Antwerp University (UA), Antwerp, Belgium
¹¹Pain Alliance Europe, Finland
¹²College of Medicine & Health, University College Cork, Cork, Republic of Ireland
¹³Department of Anaesthesiology, Intensive Care and Pain Medicine, University Hospital Münster UKM, Munster, Germany
¹⁴Department of Neurology, University Medical Centre Maribor, Maribor, Slovenia
¹⁵Department of Physiotherapy, University of Sevilla, Sevilla, Spain
¹⁶Department of Neurology, Techhnische Universität München, München, Germany
¹⁷Department Internal Medicine 1, Saarbrücken, Germany
¹⁸Department of Psychosomatic Medicine and Psychotherapy, Technische Universität München, Munich, Germany

Autore corrispondente

Winfried Häuser, Internal Medicine
1, Klinikum Saarbrücken, D-66119 Saarbrücken, Germany.
Email: whaeuser@klinikum-saarbruecken.de

*Developed by European Pain Federation (EFIC). Endorsed by European Academy of Neurology (EAN), European Federation of Addiction Societies (EUFAS), European Federation of Psychologists’ Associations (EFPA), European Headache Federation (EHF), European Psychiatric Association (EPA), European Region - World Confederation of Physical Therapy (ER-WCPT), European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC), European Society of Physical and Rehabilitation Medicine (ESPRM), European Society of Regional Anaesthesia & Pain Therapy (ESRA) and Pain Alliance Europe (PAE).

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© 2021 The Authors. European Journal of Pain published by John Wiley & Sons Ltd on behalf of European Pain Federation - EFIC ®.
Eur J Pain. 2021;25:969–985.

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Abstract
Premessa: L'uso degli oppioidi per il dolore cronico non oncologico (CNCP) è oggetto di dibattito. In assenza di una guida paneuropea in materia, la European Pain Federation (EFIC) ha commissionato un position paper.
Metodi: Le raccomandazioni di pratica clinica sono state sviluppate da otto società scientifiche e da un'organizzazione di auto-aiuto dei pazienti sotto il coordinamento dell'EFIC. È stata effettuata una ricerca sistematica della letteratura in MEDLINE (fino a gennaio 2020). Vengono fornite due categorie di indicazioni: Raccomandazioni basate sull'evidenza (supportate da evidenze provenienti da revisioni sistematiche di studi controllati randomizzati o da studi osservazionali) e dichiarazioni di buona pratica clinica (GCP) (supportate da evidenze indirette o da serie di casi, studi caso-controllo ed esperienze cliniche). Per passare dalle evidenze alle raccomandazioni è stato applicato il sistema GRADE. Le raccomandazioni e le dichiarazioni GCP sono state sviluppate da una task force multiprofessionale (comprendente infermieri, utenti dei servizi, medici, fisioterapisti e psicologi) e da procedure formali a più fasi per raggiungere una serie di raccomandazioni di consenso. Le raccomandazioni di pratica clinica sono state riviste da cinque revisori esterni provenienti dal Nord America e dall'Europa e sono state pubblicate per commenti pubblici.
Risultati: Le Raccomandazioni europee di pratica clinica forniscono indicazioni per la combinazione con altri farmaci, la gestione degli effetti collaterali frequenti (es. nausea, costipazione) e rari (ad es. iperalgesia), per popolazioni cliniche speciali ( ad es. bambini e adolescenti, gravidanza) e per situazioni particolari (ad es. cirrosi epatica).
Conclusioni: Se si conduce una sperimentazione con oppioidi per il dolore cronico non tumorale, sono necessarie conoscenze approfondite ed esperienza per adattare il trattamento con oppioidi a un gruppo di pazienti e/o a una situazione clinica particolari e per gestire efficacemente gli effetti collaterali.
Significato: Se viene condotta una sperimentazione con oppioidi per il dolore cronico non oncologico, sono necessarie conoscenze ed esperienze dettagliate per adattare il trattamento con oppioidi ad un gruppo speciale di pazienti e/o ad una situazione clinica particolare e per gestire efficacemente gli effetti collaterali. Per alcune popolazioni e situazioni cliniche particolari è necessaria la collaborazione di specialità mediche e di tutti gli operatori sanitari.

1 | INTRODUZIONE

La terapia con oppioidi per il dolore cronico non oncologico (CNCP) è associata a effetti collaterali e rischi clinicamente significativi. Negli studi randomizzati controllati, i tassi di abbandono a causa di eventi collaterali sono più elevati rispetto al placebo (Petzke et al., 2020; Sommer et al., 2020; Welsch et al., 2020). Gli effetti collaterali più frequenti che portano all'interruzione degli oppioidi negli RCT per il CNCP sono quelli gastrointestinali (per esempio, nausea, stipsi) e neurologici (ad es., sonnolenza) (Kalso et al., 2004). In studi osservazionali è stato descritto un aumento del rischio di danni gravi come ipogonadismo, disturbo da uso di oppioidi o disturbi respiratori legati al sonno (Chou et al., 2020). L'uso di oppioidi per la CNCP in situazioni particolari, come nei bambini e negli adolescenti (Cooper et al., 2017), è in discussione.

Nella parte I delle Raccomandazioni Europee di Pratica Clinica per l'uso appropriato degli oppioidi per la CNCP (Häuser et al., 2021), abbiamo evidenziato la necessità di monitorare regolarmente le persone a cui vengono prescritti oppioidi per la CNCP per individuare gli effetti collaterali del trattamento. Nella seconda parte vengono fornite indicazioni per l'uso degli oppioidi in popolazioni speciali (ad esempio, bambini, donne in gravidanza) e situazioni speciali (ad esempio, insufficienza epatica e renale) e per la prevenzione e la gestione degli effetti collaterali.

2 | METODI

I metodi sono stati delineati nella parte I delle Raccomandazioni Europee di Pratica Clinica per l'uso appropriato degli oppioidi nella CNCP (Häuser et al., 2021). In breve, le raccomandazioni di pratica clinica sono state sviluppate da otto società scientifiche e da un'organizzazione di auto-aiuto dei pazienti sotto il coordinamento dell'EFIC. È stata effettuata una ricerca sistematica della letteratura in MEDLINE (fino a gennaio 2020). Vengono fornite due categorie di raccomandazioni: Raccomandazioni basate sull'evidenza (supportate da evidenze provenienti da revisioni sistematiche di studi controllati randomizzati o da studi osservazionali) e dichiarazioni di Buona Pratica Clinica (GCP) (supportate da evidenze indirette o da serie di casi, studi caso-controllo ed esperienza clinica). Il sistema GRADE è stato applicato per passare dall'evidenza alle raccomandazioni. Le raccomandazioni e le norme GCP sono state sviluppate da una task force multiprofessionale (comprendente infermieri, utenti dei servizi, medici, fisioterapisti e psicologi) e da procedure formali a più fasi per raggiungere una serie di raccomandazioni di consenso. Le raccomandazioni di pratica clinica sono state esaminate da cinque revisori esterni provenienti dal Nord America e dall'Europa e sono state pubblicate per commenti pubblici.

3 | RISULTATI

3.1 | Parte 3: Situazioni particolari

3.1.1 | Indicazione differenziale dei diversi oppioidi

3.1.1.1 Sistemi transdermici. I sistemi transdermici con oppioidi non devono essere presi in considerazione se ci sono variazioni clinicamente significative dell'intensità del dolore di giorno e di notte. Dichiarazione di buona pratica clinica. Consenso (12/13; 7/8).

Commento: Le formulazioni transdermiche di oppioidi possono essere utilizzate nei pazienti con disturbi gastrointestinali nonostante le fluttuazioni dell'intensità del dolore quando l'assorbimento delle formulazioni orali è considerato problematico.

3.1.1.2 Oppioidi orali a breve o a lunga durata d'azione. La decisione di prescrivere oppioidi a rilascio immediato o a rilascio prolungato (a lunga durata d'azione) può essere presa in considerazione in base alla situazione individuale e alla presentazione clinica (per esempio, la variabilità del momento del dolore). Dichiarazione di buona pratica clinica. Consenso (13/14; 8/9).

Commento: Le linee guida canadesi raccomandano che i medici possano prescrivere oppioidi a rilascio prolungato in pazienti con dolore continuo (compreso quello a riposo), sia per comodità che per la semplicità di trattamento. Il dolore correlato all'attività può non richiedere un trattamento a rilascio prolungato e la terapia con oppioidi può essere iniziata con il solo rilascio immediato (Busse et al., 2017). Le linee guida del CDC raccomandano di iniziare la terapia con oppioidi a rilascio immediato invece che con oppioidi a rilascio prolungato/ad azione prolungata (Dowell et al. 2016). Le linee guida tedesche raccomandano l'uso di oppioidi a lunga durata d'azione secondo uno schema fisso (Häuser et al., 2020). La linea guida francese non si pronuncia su questo argomento (Moisset & Martinez, 2016).

Una revisione sistematica ha incluso 16 studi randomizzati e otto studi osservazionali di confronto tra oppioidi a lunga e breve durata d'azione. Nessuno degli studi randomizzati è stato giudicato di buona qualità. Gli autori hanno concluso che non ci sono prove sufficienti per stabilire se gli oppioidi a lunga durata d'azione siano più efficaci o più sicuri di quelli a breve durata d'azione (Chou et al., 2003). Gli studi nordamericani hanno rilevato segnali che indicano che gli eventi avversi (ad esempio, decessi per overdose non intenzionale, controllo degli oppioidi, preoccupazione del paziente) sono più frequenti con gli oppioidi a lunga durata d'azione rispetto a quelli a breve durata d'azione (Sullivan, 2014). Non sono emerse prove a sostegno della superiorità o inferiorità degli oppioidi a lunga durata d'azione rispetto a quelli a breve durata d'azione per quanto riguarda il miglioramento degli esiti funzionali, la riduzione degli effetti collaterali o la dipendenza.

3.1.1.3 Farmaci on-demand con oppioidi a rilascio immediato in fase di aggiustamento. La terapia a richiesta con oppioidi per via orale a rilascio immediato può essere presa in considerazione per determinare la dose ottimale. Dichiarazione di buona pratica clinica. Forte consenso (15/15; 10/10).

3.1.1.4 Oppioidi orali o nasali ad azione ultra-breve. Gli oppioidi orali o nasali a brevissima durata d'azione non devono essere considerati come farmaci di soccorso. Stato di buona pratica clinica. Consenso (12/15; 9/10).

Commento: Sulla base dell'esperienza clinica, la TF ha percepito un rischio rilevante di abuso di oppioidi ad azione ultracorta per la CNCP. Inoltre, gli oppioidi ad azione ultracorta per via orale o nasale non sono approvati per la CNCP. In circostanze particolari (per esempio, pazienti con disturbi gastrointestinali con assorbimento fluttuante, vomito) queste sostanze possono essere prese in considerazione.

3.1.2 | Combinazione con altri farmaci ad azione centrale

3.1.2.1 Combinazione con benzodiazepine. Si consiglia di non prescrivere contemporaneamente oppioidi e benzodiazepine. Raccomandazione debole. Consenso (15/16; 10/11)

Razionale: le benzodiazepine e gli oppioidi causano entrambi depressione del sistema nervoso centrale e possono ridurre la capacità respiratoria. L'uso concomitante può esporre i pazienti a un rischio maggiore di overdose potenzialmente fatale. Studi osservazionali condotti in Nord America e in Europa hanno dimostrato che l'uso concomitante di benzodiazepine e oppioidi aumenta la frequenza di eventi avversi (Dowell et al., 2016).

Sintesi delle evidenze

PICO: Popolazione: Pazienti con dolore cronico non oncologici in terapia con oppioidi, Intervento: Oppioidi e tranquillante. Comparatore: Oppioidi. Risultato: Eventi avversi gravi.

Ricoveri al pronto soccorso per overdose: In uno studio statunitense condotto su 315.428 persone assicurate privatamente, di età compresa tra i 18 e i 64 anni (esclusi i tumori pregressi o in atto) negli anni 2001-2013, l'uso combinato di oppioidi (almeno una dose) e tranquillanti rispetto alla terapia mono-a lungo termine con oppioidi è stato associato a un aumento del rischio di accesso al pronto soccorso o di ricovero ospedaliero a causa di overdose [odds ratio aggiustato (OR) 1,81 (1,67 - 1,96) (Sun et al., 2017).

Abuso e dipendenza: In uno studio retrospettivo trasversale del 2014 che ha incluso 69 casse sanitarie tedesche con un totale di 4.028.618 assicurati in LTOT per CNCP, le degenze ospedalieri sono state associate a diagnosi di disturbi mentali e comportamentali dovuti all'uso di alcol, oppioidi, tranquillanti e sostanze multiple, nonché all'intossicazione da narcotici con prescrizione di tranquillanti [OR 3,63; (3,03; 4,36)] (Häuser et al. 2018).

Decessi: In uno studio statunitense condotto negli anni 2004-2009 su ex membri delle forze armate sono stati descritti 2.400 decessi in relazione a farmaci oppioidi e tranquillanti. L'hazard ratio (HR) è stato di 3,86 (3,49; 4,26, non sono state fornite cifre assolute, Park et al., 2015).

In uno studio prospettico osservazionale con un follow-up di 1 anno su residenti negli Stati Uniti, sono stati riscontrati 478 decessi legati all'overdose (0,022% all'anno per 2.182.374 persone). I tassi di mortalità per overdose erano 10 volte superiori (7,0 [6,3, 7,8] per 10.000 anni-persona) con una terapia combinata di oppioidi e benzodiazepine rispetto ai soli oppioidi (0,7 [0,6, 0,9] per 10.000 anni-persona, senza numeri assoluti) (Dasgupta et al., 2016).

In uno studio condotto su veterani statunitensi, è stata analizzata l'associazione tra la terapia con oppioidi a lungo termine, secondo le linee guida, e la mortalità a un anno. Il tasso di mortalità è risultato elevato in caso di co-medicazione con oppioidi e benzodiazepine (HR 1,39 [1,12, 1,66]). Una riduzione della mortalità è stata riscontrata con la psicoterapia concomitante (HR 0,62; [0,51, 0,71]) e la riabilitazione fisica (HR 0,81 [0,67, 0,98]). Una diminuzione della mortalità è stata riscontrata anche nei casi di dipendenza da sostanze quando è stata utilizzata la terapia per la dipendenza (HR 0,47 [0,32, 0,68]) (Gaither et al., 2016).

In uno studio retrospettivo di coorte statunitense, il rischio di morte per overdose era particolarmente elevato per gli oppioidi combinati con benzodiazepine e miorilassanti scheletrici (aHR, 12,6; 95% CI: 8,9, 17,9). Anche a dosi di oppioidi da 1 a 19 mg MEQ/d, i pazienti che utilizzavano contemporaneamente sedativi-ipnotici presentavano un rischio 5,6 volte superiore rispetto ai pazienti senza sedativi-ipnotici (aHR, 5,6; 95% CI: 1,6, 19,3) (Garg et al., 2017).

La significatività degli studi è limitata dalla natura retrospettiva della maggior parte degli studi e da possibili variabili contrastanti (ad esempio, confusione tramite l’indicazione). Nei pazienti già trattati con oppioidi combinati con tranquillanti, dovrebbe essere condotta un'attenta analisi.

3.1.2.2 Combinazione con gabapentinoidi. Si suggerisce di prestare attenzione alla terapia combinata con oppioidi e gabapentinoidi a causa dei potenziali rischi di depressione respiratoria e di overdose da oppioidi. Raccomandazione debole. Consenso (13/14;8/9).

Razionale: I gabapentinoidi e gli oppioidi causano entrambi depressione del sistema nervoso centrale e possono ridurre la capacità respiratoria (McAnally et al., 2020). L'uso concomitante può esporre i pazienti a un rischio maggiore di overdose potenzialmente fatale. Studi osservazionali condotti in Canada hanno riscontrato un aumento della mortalità quando gli oppioidi sono stati combinati con i gabapentinoidi rispetto agli oppioidi da soli.

Riassunto delle evidenze

PICO: Popolazione: Pazienti con dolore cronico non oncologico in terapia con oppioidi. Intervento: Oppioidi e gabapentinoidi. Comparatore: Oppioidi. Risultato: Eventi avversi gravi.

Esiste un solo RCT sulla CNCP che ha dimostrato la superiorità di una combinazione di morfina più gabapentin rispetto alla terapia singola per la neuropatia diabetica dolorosa o per la nevralgia posterpetica (Gilron et al., 2005). Una revisione sistematica ha identificato solo sette RCT ammissibili, con diverse combinazioni per il dolore neuropatico. La terapia combinata ha ricevuto una raccomandazione GRADE non conclusiva a causa dei risultati contrastanti (Finnerup et al., 2015). Tuttavia, la combinazione di oppioidi con altre classi di analgesici è spesso utilizzata nell'assistenza clinica di routine. L'autorità sanitaria canadese, Health Canada, in una comunicazione del 17 settembre 2019, ha richiamato l'attenzione dei cittadini canadesi sull'aumento del rischio di overdose da oppioidi e di altri gravi effetti collaterali in caso di assunzione contemporanea di pregabalin o gabapentin (Health Canada, 2019). In uno studio caso-controllo annidato basato sulla popolazione canadese (studio caso-controllo in cui casi e controlli sono stati estratti dalla popolazione di uno studio di coorte), che ha preso in considerazione dati dal 1997 al 2013, la mortalità dei pazienti in terapia combinata di oppioidi e gabapentin è risultata aumentata rispetto alla monoterapia con oppioidi: [OR 1,99 (1,61- 2,47)] (Gomes et al. 2017).

La Food and Drug Administration (FDA) statunitense, in una comunicazione del 19 dicembre 2019, ha segnalato il rischio di depressione del SNC e di overdose fatale da oppioidi quando gli oppioidi sono combinati con pregabalin e gabapentin (Food & Drug Administration, 2019).

La British Medicines and Healthcare products Regulatory Agency ha raccomandato di osservare attentamente i pazienti per individuare eventuali segni di depressione del SNC quando si prescrive il gabapentin in pazienti che richiedono un trattamento concomitante con farmaci oppioidi (Medicines & Healthcare products Regulatory Agency, 2017).

I rapporti provenienti dal Nord America devono essere esaminati alla luce dell'epidemia di oppioidi. Inoltre, la significatività degli studi è limitata dalla natura retrospettiva e da possibili variabili contrastanti (ad esempio, confondere per indicazione).

3.1.2.3 Sindrome da serotonina. I medici che prescrivono oppioidi devono prestare particolare attenzione all'insorgenza di una sindrome da serotonina se fentanil, metadone, ossicodone, tapentadolo e tramadolo sono combinati con farmaci che contengono altre sostanze serotoninergiche. Dichiarazione di buona pratica clinica. Forte consenso (15/15; 10/10).

Commento: I sintomi possono variare da lievi a fatali e, in genere, comprendono alterazioni dello stato mentale, disfunzioni autonomiche ed eccitazione neuromuscolare. Esistono diversi criteri per fare questa diagnosi clinica, ma i criteri di Hunter sono generalmente accettati come i più accurati. La diagnosi può essere posta in pazienti con un'anamnesi di esposizione a un farmaco serotoninergico più uno o più dei seguenti elementi: clono spontaneo, clono inducibile con agitazione e diaforesi, clonus oculare con agitazione e diaforesi, tremore e iperreflessia, ipertonia, temperatura superiore a 38°C con clono oculare o inducibile (Simon & Keenaghan, 2019).

I farmaci serotoninergici includono SSRI, SNRI, agenti triciclici, MAO-inibitori, NaSSA (Mirtazapina), parola di San Giovanni, L-triptofano, litio, triptani (Baldo, 2018).

3.1.2.4 Sindrome anticolinergica. I medici che prescrivono oppioidi devono prestare particolare attenzione all'insorgenza della sindrome anticolinergica se gli oppioidi sono combinati con antidepressivi e neurolettici. Dichiarazione di buona pratica clinica. Forte consenso (15/15; 10/10).

Commento: Sindrome anticolinergica periferica: stipsi, ritenzione urinaria, tachicardia, ipertensione, midriasi, secchezza della pelle e delle mucose.

Sindrome anticolinergica centrale: diminuzione della vigilanza, aggressività, agitazione, allucinazioni, coma, vertigini e disartria.

I pazienti più anziani, in particolare, sono sensibili agli effetti collaterali degli anticolinergici.

I farmaci anticolinergici comprendono: antistaminici (difenidramina, doxilamina, prometazina, clorfeniramina, ciproeptadina); antitussivi (destrometorfano); antidepressivi (antidepressivi triciclici amitriptilina, imipramina, doxepina); antipsicotici (clorpromazina, droperidolo, aloperidolo, quetiapina, olanzapina); anticonvulsivanti (carbamazepina); antiemetici/ mal d’auto (scopolamina); e oftalmoplegici topici (ciclopentolato, omatropina) (Kiesel et al. , 2018).

3.1.2.5 Prolungamento del QT. I medici che prescrivono oppioidi devono prendere in considerazione la possibilità di ottenere un ECG con valutazione dell'intervallo QT prima di iniziare una prescrizione di metadone, ossicodone (>100 mg/d) e tramadolo in pazienti con malattie cardio-vascolari o che assumono farmaci con effetti noti sull'intervallo QT. Nei pazienti con prolungamento dell'intervallo QT, la prescrizione di questi oppioidi deve essere considerata da evitare. Dichiarazione di buona pratica clinica. Consenso/ forte consenso (14/15; 10/10).

Commento: I dati disponibili indicano che alcuni oppioidi, come il metadone, sono ad alto rischio anche a basse dosi e possono potenzialmente causare un prolungamento dose-dipendente dell'intervallo QT e lo sviluppo di tachicardia ventricolare (Krantz et al., 2003). Alcuni oppioidi, come il tramadolo e l'ossicodone, sono farmaci a rischio intermedio e possono sviluppare un lungo intervallo QT e tachicardia ventricolare a dosi elevate. Altri oppioidi, come la morfina e la buprenorfina, sono farmaci a basso rischio e non producono un prolungamento dell'intervallo QT, almeno alle dosi di routine (Behzadi et al., 2018). Dosi terapeutiche e sovraterapeutiche di tapentadolo non influenzano l'intervallo QT/QTc in soggetti sani (Oh et al., 2010).

3.1.3 Gruppi di pazienti speciali

3.1.3.1 Persone di età ≥65 anni. I medici che prescrivono gli oppiacei devono considerare di iniziare con una dose bassa, aumentare lentamente la dose (se necessario) e monitorare attentamente l'efficacia e la tollerabilità. Dichiarazione di buona pratica clinica. Forte consenso (15/15; 10/10).

Commento: I cambiamenti farmacodinamici e farmacocinetici legati all'età determinano una maggiore durata d'azione degli oppioidi in età avanzata. Per questi motivi, si raccomanda di iniziare la terapia con oppioidi con una riduzione della dose di circa il 25%-50% rispetto ai pazienti più giovani e di aumentare la dose più lentamente (Busse et al., 2017).

Una revisione sistematica di 23 RCT controllati con placebo su popolazioni di pazienti con dolore muscoloscheletrico cronico ed età media >60 anni ha rilevato effetti medi bassi degli oppioidi sul dolore e sulla disabilità. I tassi di interruzione del trattamento con oppioidi erano quattro volte superiori a quelli con altri analgesici (Megale et al., 2018).

La dose massima iniziale dovrebbe essere di 30 mg MEQ/d.

3.1.3.2 Fragilità e/o multimorbilità. I medici che prescrivono gli oppioidi devono considerare di iniziare con una dose bassa, aumentando la dose lentamente (se necessario) e monitorando attentamente l'efficacia e la tollerabilità. Dichiarazione di buona pratica clinica. Forte consenso (16/16; 11/11).

Commento: La dose massima iniziale dovrebbe essere di 30 mg MEQ/d. Per i dettagli si veda Abdulla et al. (2013).

3.1.3.3 Malattie neurodegenerative (compreso il deterioramento cognitivo). I medici che prescrivono gli oppioidi dovrebbero considerare di iniziare con una dose bassa, aumentare la dose lentamente (se necessario) e monitorare attentamente l'efficacia e la tollerabilità. Dichiarazione di buona pratica clinica. Consenso/forte consenso (15/16; 11/11).

Commento: Una revisione sistematica degli studi caso-controllo sugli effetti neuropsicologici della LTOT per la CNCP ha rilevato che gli oppioidi riducono l'attenzione rispetto ai trattamenti non mirati al SNC. Se gli oppioidi vengono utilizzati insieme ad antidepressivi e/o anticonvulsivanti, questo effetto aumenta (Allegri et al., 2019).

Attualmente mancano prove a sostegno della valutazione della sicurezza degli analgesici comunemente utilizzati nei pazienti con demenza (Erdal et al. 2019). In un RCT controllato con placebo su pazienti con demenza avanzata e depressione, la buprenorfina transdermica presentava un rischio significativamente più elevato di discontinuità rispetto al placebo nelle persone con demenza avanzata e depressione, principalmente a causa di eventi avversi psichiatrici e neurologici. L'attività diurna è diminuita in modo significativo durante la prima settimana di trattamento. L'uso concomitante di antidepressivi ha ulteriormente ridotto la tollerabilità della buprenorfina (Erdal et al., 2018).

3.1.3.4 Disturbo affettivo grave attuale e/o ideazione suicidaria (F32-34). I medici che prescrivono oppioidi devono considerare di non iniziare la prescrizione di oppioidi in presenza di un disturbo affettivo grave in corso e/o di ideazione suicidaria. Dichiarazione di buona pratica clinica. Forte consenso (16/16; 11/11).

Commento: La terapia a lungo termine con oppioidi aumenta il rischio di incidente, depressione ricorrente e resistente al trattamento. I pazienti depressi possono tendere a fare un uso eccessivo di oppioidi perché li usano per trattare l'insonnia e lo stress. La depressione sembra inoltre aumentare il rischio di abuso o di uso non medico di oppioidi prescritti tra gli adulti e gli adolescenti (Sullivan, 2018). Pertanto, il disturbo affettivo grave in atto e/o l'ideazione suicida dovrebbero essere trattati con successo con interventi psichiatrici e psicoterapeutici prima di iniziare la terapia con oppioidi.

3.1.3.5 Bambini e adolescenti. L'uso degli oppioidi deve essere previsto solo in casi eccezionali e in centri specializzati nella terapia del dolore nei bambini e negli adolescenti. Dichiarazione di buona pratica clinica. Forte consenso (15/15; 10/10).

Commento: Non sono disponibili RCT sugli oppioidi per la CNCP nei bambini e negli adolescenti (Cooper et al., 2017). La nostra dichiarazione si basa sui potenziali rischi degli oppioidi (ad esempio, disturbi da uso di oppiacei, alterazioni endocrinologiche).

3.1.3.6 Gravidanza e terapia con oppioidi indicata dal medico. La terapia con oppioidi può essere presa in considerazione per l'interruzione in modo graduale se la gravidanza si verifica durante la terapia in corso con oppioidi. Dichiarazione di buona pratica clinica. Consenso (12/14; 8/9).

Commento: Il database sull'uso degli oppioidi (e di altri analgesici) in gravidanza è limitato. Solo il paracetamolo è generalmente consentito in gravidanza in tutti i trimestri. Per tutti gli oppioidi, un'esperienza insufficiente è riportata in www.embryotox. de. Per il trattamento in gravidanza, la morfina, il tramadolo, la buprenorfina (50-300 gravidanze valutate sistematicamente) sono molto probabilmente raccomandati, senza riserve fondamentali nei confronti di altri oppioidi (fentanil, ossicodone, idromorfone). C'è poca esperienza con la tilidina/naloxone (<50 gravidanze) e nessuna esperienza con il tapentadolo (Governo australiano, 2020).

Nelle donne che allattano, la conversione ultrarapida della codeina in morfina può determinare livelli elevati e pericolosi di morfina nel sangue e nel latte materno. La Food and Drug Administration statunitense ha rafforzato l'avvertenza sull'etichetta per dichiarare che l'allattamento al seno non è raccomandato durante l'uso di farmaci contenenti codeina o tramadolo a causa del potenziale di gravi effetti avversi nel bambino dovuti a un'overdose di oppioidi (Food & Drug Administration, 2019).

In caso di interruzione del farmaco, è necessario evitare i sintomi di astinenza, in quanto associati a un aumento del rischio di travaglio prematuro e aborto spontaneo o parto prematuro. Occorre prestare attenzione allo svezzamento degli oppioidi, poiché l'astinenza da oppioidi può precipitare il parto prematuro (Reddy et al., 2017).

Nel caso di indicazione di analgesia che non può essere ottenuta altrimenti, può essere necessario continuare la terapia con analgesici oppioidi durante la gravidanza. Il parto dovrebbe poi avvenire in un centro perinatale di stadio I/II, poiché la sindrome da astinenza neonatale (NAS) è molto probabile nel neonato (Reddy et al., 2017).

3.1.3.7 Gravidanza e abuso/dipendenza da oppioidi prescritti per motivi medici. Metadone/polamidone o buprenorfina come terapia assistita da farmaci devono essere

considerati in stretta collaborazione con ostetrici/ginecologi, medici del dolore e specialisti della salute mentale. Dichiarazione di buona pratica clinica. Forte consenso (13/13; 8/8).

Commento: L'Organizzazione Mondiale della Sanità (2014) sostiene il metadone e la buprenorfina come opzioni di trattamento farmacologico per le donne in gravidanza con disturbo da uso di oppioidi. Tuttavia, studi recenti indicano che la buprenorfina presenta vantaggi rispetto al metadone (Rausgaard et al., 2020).

3.1.3.8 Allattamento al seno e abuso/dipendenza da oppioidi prescritti per motivi medici. L'uso di metadone/polamidone o buprenorfina come terapia assistita da farmaci deve essere considerato in stretta collaborazione con ostetrici/ginecologi, medici del dolore e specialisti della salute mentale per consentire l'allattamento al seno come componente integrante della gestione precoce della sindrome da astinenza neonatale. Dichiarazione di buona pratica clinica. Forte consenso (13/13; 8/8).

Commento: La sindrome da astinenza neonatale è una condizione neurologica derivante dall'esposizione prenatale agli oppioidi. L'improvvisa cessazione dell'assunzione di oppioidi nei neonati può portare a sintomi di astinenza che interessano il sistema neurologico, respiratorio e gastrointestinale. Salvo rare eccezioni, l'allattamento al seno è il modo ottimale per nutrire i neonati e presenta particolari vantaggi per le donne e i neonati con esposizione perinatale agli oppioidi. I bambini allattati al seno e/o nutriti con il latte materno della madre sperimentano sintomi di astinenza da oppioidi meno gravi, hanno degenze ospedaliere più brevi e hanno meno probabilità di essere trattati con farmaci per l'astinenza (Wu & Carre, 2018).

3.1.3.9 Abuso e dipendenza da sostanze attuali (alcool, cannabinoidi, oppioidi, cocaina, tranquillanti, altri). Una terapia indicata con oppioidi dovrebbe essere condotta solo in stretta collaborazione con uno specialista in materia di dipendenze. Dichiarazione di buona pratica clinica. Forte consenso (17/17; 12/12).

3.1.3.10 Persone senza fissa dimora e vulnerabili. I medici dovrebbero considerare la possibilità di fornire alle persone senza fissa dimora l'accesso a programmi di gestione del dolore, compreso l'accesso privilegiato agli oppioidi, se indicato. Dichiarazione di buona pratica clinica. Forte consenso (17/17; 12/12).

Commento: È necessario un approccio coordinato, tra i vari enti e multiforme per affrontare i fattori strutturali, culturali e sociali che contribuiscono alla mancanza di dimora e alla sua stigmatizzazione. Nel frattempo, dobbiamo sviluppare servizi più personalizzati e accessibili per garantire che i senzatetto delle nostre società ricevano una migliore assistenza sanitaria, compresa la gestione del dolore. A tal fine sarà necessario fornire un accesso controllato agli analgesici oppioidi a persone accuratamente selezionate e controllate, in modo da ridurre al minimo i potenziali danni. In particolare, devono essere messe in atto strategie solide per ridurre al minimo il rischio di abuso e diversione dei farmaci (Magwood et al., 2020).

3.1.3.11 Detenuti: I medici dovrebbero prendere in considerazione la possibilità di fornire alle persone detenute l'accesso a programmi di gestione del dolore, compreso l'accesso supervisionato agli oppioidi, se indicato. Forte consenso (17/17; 12/12).

Commento: Il feedback dei detenuti identifica quattro aree di preoccupazione:

1. Ritardi nell'accesso alle cure.
2. I detenuti hanno riferito che il personale sanitario non è percepito come premuroso e non sempre sembra prendere sul serio i detenuti quando riferiscono di avere dolore.
3. Le incoerenze negli approcci adottati dai diversi medici, in particolare quando i detenuti vengono trasferiti da una struttura detentiva a un'altra.
4. La percezione di una certa riluttanza a prescrivere oppioidi quando semplici

analgesici non oppioidi si dimostrano inefficaci.

Nelle carceri vi sono ulteriori rischi associati all'uso di farmaci controllati, tra cui un'alta prevalenza di problemi di salute mentale, la dipendenza da farmaci e il potenziale di deviazione e abuso. In circostanze in cui è stata effettuata una valutazione medica appropriata e il medico è convinto che una sperimentazione di farmaci oppioidi sia indicata, tale terapia può essere giustificata e appropriata. Come in tutte le circostanze in cui vengono prescritti oppioidi, ogni paziente deve essere tenuto sotto stretta sorveglianza clinica e devono essere prese tutte le precauzioni per garantire la custodia e la sicurezza dei farmaci prescritti.

Nelle carceri, il problema della deviazione o dell'abuso di oppioidi è particolarmente problematico e può causare danni al singolo detenuto o ad altri detenuti. Nel luglio 2014, il Prison Healthcare Board e il National Offender Management Service del Regno Unito hanno sviluppato un formulario nazionale per la gestione del dolore in carcere. Una volta implementato in un servizio carcerario nazionale, tale formulario ha promosso (Bradshaw et al., 2017):

- Maggiore coerenza nella prescrizione basata sull'evidenza

- Maggiore coerenza quando i pazienti passano da un ambiente di custodia a un altro ambiente di cura

- Rassicurazione per il medico che prescrive che il formulario incorpora le linee guida basate sull'evidenza, tenendo in debito conto i rischi noti associati al contesto clinico

- Maggiore trasparenza e standardizzazione sull'uso dei farmaci prescritti come parte dei percorsi di cura del dolore nei centri di cura carcerari.

Un formulario carcerario fornisce un approccio razionale e basato sull'evidenza all'uso di farmaci analgesici per i detenuti (Health & Justice Clinical Reference Group NHS England, 2017).

3.1.4 Comorbilità

3.1.4.1 Insufficienza renale: In caso di insufficienza renale avanzata (CKD 4: eGFR < 30 ml/min), la buprenorfina, il fentanil o l'idromorfone devono essere considerati farmaci preferenziali. Gli altri oppioidi possono essere utilizzati con cautela, ma è necessaria un'educazione alla dose e un'attenta osservazione. Dichiarazione di buona pratica clinica. Forte consenso (14/14; 9/9).

Commento: Nei pochi studi disponibili non si possono dedurre chiari benefici di alcuni oppioidi in caso di compromissione della funzione renale. Le raccomandazioni per l'uso di specifici oppioidi si basano principalmente su considerazioni farmacocinetiche teoriche (Mallappallil et al., 2017).

eGFR 30-89 ml/min: tutti gli oppioidi possono essere utilizzati con una riduzione della dose o della frequenza. La titolazione della dose deve iniziare con dosi più basse del solito, ma deve essere basata sull'efficacia clinica. Ogni oppioide deve essere titolato individualmente, il dosaggio degli oppioidi nell'insufficienza renale deve essere guidato dall'effetto clinico e dagli effetti collaterali, non solo dalla biochimica. Si raccomanda una riduzione della dose o un prolungamento dell'intervallo di dosaggio per fentanil transdermico, idromorfone, morfina, ossicodone, tilidina e tramadolo. Nel caso del tapentadolo, non è necessario un aggiustamento della dose in caso di funzionalità renale leggermente o modestamente compromessa. In caso di funzionalità renale gravemente compromessa, l'uso non è raccomandato a causa della mancanza di dati. Non è necessaria una riduzione della dose: Buprenorfina transdermica.

eGFR < 30 ml/min: preferire buprenorfina, fentanil o idromorfone.

Emodialisi: Buprenorfina, fentanil o idromorfone dovrebbero essere preferiti. L'idromorfone, la morfina e il tramadolo sono dializzabili. Buprenorfina, fentanil e metadone non sono dializzabili (King et al., 2011).

Strumento pratico: Strumento online per l'aggiustamento della dose nell'insufficienza renale del Dipartimento di Farmacologia dell'Università di Heidelberg: http://dosing.de/.

3.1.4.2 Cirrosi epatica: Gli oppioidi possono essere presi in considerazione se usati con cautela, ma è necessaria una riduzione della dose e un'attenta osservazione. Dichiarazione di buona pratica clinica. Forte consenso (14/14; 9/9).

Commento: Nei pochi studi disponibili non si possono dedurre chiari benefici di alcuni oppioidi in caso di compromissione della funzionalità epatica. Le raccomandazioni per l'uso di specifici oppioidi si basano quindi principalmente su considerazioni farmacocinetiche teoriche. Ogni oppioide deve essere titolato individualmente, il dosaggio degli oppioidi in caso di compromissione epatica deve essere guidato dall'effetto clinico e dagli effetti collaterali, non solo dalla biochimica. Gli oppioidi possono essere somministrati a pazienti con cirrosi epatica sotto stretta sorveglianza, aumentando con cautela il dosaggio (rischio di scatenare encefalopatia epatica, effetti avversi maggiori o overdose di oppioidi). Particolare attenzione deve essere prestata alla prevenzione della stipsi in questi pazienti. Per quanto riguarda le raccomandazioni sulla dose di oppioidi nella cirrosi epatica, si noti che a causa degli shunt, delle alterazioni del metabolismo di primo passaggio, del legame con l'albumina, ecc. che non possono essere facilmente quantificati, i dosaggi sono altamente individuali e gli effetti avversi imprevedibili.

Raccomandazioni sulla dose di oppioidi nella cirrosi epatica (modificate secondo Weersink et al., 2018).

Farmaco	Child A	Child B	Child C
Buprenorfina	Non necessario aggiustamento dose	Iniziare con metà della dose usuale	Iniziare con metà della dose usuale
Fentanyl	Iniziare con metà della dose usuale	Iniziare con metà della dose usuale	Iniziare con metà della dose usuale
Idromorfone	Iniziare con un quarto della dose usuale	Iniziare con un quarto della dose usuale	Iniziare con un quarto della dose usuale
Morfina	Iniziare con metà della dose usuale	Iniziare con metà della dose usuale	Iniziare con un quarto della dose usuale
Ossicodone	Iniziare con un quarto della dose usuale	Iniziare con un quarto della dose usuale	Iniziare con un quarto della dose usuale; raddoppiare l’intervallo tra i dosaggi
Tapentadolo	Non necessario aggiustamento dose	Iniziare con 50 mg, max 150 mg/die	Non raccomandato
Tramadolo	Iniziare con 50 mg, max 200 mg/die	Iniziare con 25 mg, max 100 mg/die	Iniziare con 25 mg, max 100 mg/die

 

3.1.4.3 Sindrome dell'intestino corto: Liquidi, capsule e compresse non rivestite o applicazioni transdermiche possono essere considerati preferibili alle formulazioni orali a rilascio modificato (a lento rilascio, a rilascio controllato o a rilascio prolungato) di oppioidi. Dichiarazione di buona pratica clinica. Forte consenso (13/13; 8/8).

Commento: I pazienti con sindrome dell'intestino corto (SBS) possono essere a rischio di alterato assorbimento dei farmaci orali. La maggior parte dei farmaci viene assorbita nello stomaco e nell'intestino tenue e quindi il loro effetto viene preservato. I farmaci con rivestimento enterico e quelli a rilascio ritardato possono invece non essere assorbiti correttamente e dovrebbero essere generalmente evitati. Quando è possibile, è necessario utilizzare metodi alternativi per la somministrazione dei farmaci (ad esempio, liquidi, transdermici, supposte) e monitorare i livelli di farmaco (UptoDate, 2020).

I pazienti con meno di 2 metri di intestino sono a rischio di sindrome dell'intestino corto, che può compromettere l'assorbimento degli oppioidi. D'altra parte, gli oppioidi sono anche prescritti come agenti antidiarroici dai gastroenterologi nella sindrome dell'intestino corto per trattare l'ipermobilità.

Si dovrebbe dare la preferenza alle formulazioni dispersibili, se disponibili. Formulazioni come liquidi, capsule e compresse non rivestite sono probabilmente meglio assorbite. Potrebbe essere necessario evitare formulazioni orali a rilascio modificato (a lento rilascio, a rilascio controllato o a rilascio prolungato) di oppioidi. Se si modifica una forma di dosaggio solido di un oppioide, è possibile che si verifichi un cambiamento negli effetti collaterali e nell'efficacia.

Una strategia comune per migliorare la biodisponibilità dei farmaci nella sindrome dell'intestino corto è quella di aumentare la dose prescritta, anche oltre quella "raccomandata". L'effetto può essere monitorato valutando l'equilibrio tra analgesia ed effetti collaterali. Un attento monitoraggio degli effetti collaterali sistemici, come sonnolenza, sedazione e depressione respiratoria, soprattutto durante la fase di inizio e di titolazione della dose, è fondamentale per ridurre al minimo i rischi associati agli oppioidi orali nella sindrome dell'intestino corto.

È improbabile che i pazienti con colostomia soffrano di problemi significativi di assorbimento degli oppioidi, poiché questi vengono assorbiti nello stomaco e nell'intestino tenue prossimale. Le dosi e le formulazioni normali possono essere utilizzate per la maggior parte dei pazienti. Nei pazienti con stomie dell'intestino tenue (digiunostomia o ileostomia), la capacità di utilizzare normalmente i farmaci è in gran parte

La capacità di utilizzare normalmente i farmaci dipende in larga misura dalla lunghezza residua dell'intestino tenue e le formulazioni più dispersibili saranno probabilmente assorbite meglio.

Il metadone ha alcune proprietà farmacocinetiche uniche che lo rendono una valida opzione nella sindrome dell'intestino corto. È un farmaco molto lipofilo e il metadone orale ha una biodisponibilità di quasi l'80% della dose somministrata rispetto al 26% della morfina. Viene assorbito rapidamente dallo stomaco e la maggior parte dell'assorbimento avviene prima di transitare oltre lo stomaco.

3.1.5 Gestione delle complicazioni

3.1.5.1 Stipsi: Il trattamento con lassativi deve essere considerato profilattico nella maggior parte dei pazienti. Dichiarazione di buona pratica clinica. Consenso (14/15; 9/10)

Commento: Circa il 60%-80% dei pazienti in terapia con oppioidi soffre di effetti collaterali a livello intestinale. La stipsi è il disturbo predominante, ma sono frequenti anche la nausea (in parte un effetto collaterale centrale), il vomito, il dolore addominale, la distensione e così via (Farmer et al., 2019). La decisione sull'uso di una terapia profilattica per la stipsi e altri effetti collaterali intestinali correlati agli oppioidi è necessaria e deve essere presa in ogni singolo caso a seconda dei sintomi. È un errore comune definire la stipsi come numero di movimenti intestinali, ma lo sforzo, la produzione di gas, la consistenza dura delle feci e il disagio addominale sono sintomi più frequenti che devono essere presi in considerazione. La decisione di una terapia lassativa profilattica, se necessaria, deve essere presa in ogni caso e in base al modello di defecazione del paziente. Nei pazienti con una stipsi preesistente (tendenza), si raccomanda la somministrazione profilattica di lassativi. In molti pazienti, la somministrazione di lassativi può essere necessaria per tutta la durata della terapia con analgesici contenenti oppioidi. In base all'esperienza clinica del TF, l'effetto di promozione della stipsi degli oppioidi può variare tra i pazienti.

La preferenza di un farmaco specifico (compresi gli antagonisti oppioidi ad azione periferica per la profilassi e la terapia della stipsi indotta da oppioidi) non è possibile a causa delle variazioni nella pratica tra i vari Paesi.

In letteratura si trovano suggerimenti per un approccio farmacologico graduale (compresi gli antagonisti oppioidi ad azione periferica) (ad es. Farmer et al., 2019).

3.1.5.2 Nausea e vomito: In alcuni pazienti si può prendere in considerazione un trattamento antiemetico all'inizio della terapia. Dopo circa 2-4 settimane, si dovrebbe prendere in considerazione l'interruzione della terapia antiemetica. Stato di buona pratica clinica. Forte consenso (15/15; 10/10).

Commento: Secondo l'esperienza clinica del TF, l'effetto emetico degli oppioidi può variare tra i pazienti. La nausea e il vomito indotti dagli oppioidi sono sperimentati fino al 40% dei pazienti affetti da dolore senza una storia di emesi. Tuttavia, poiché si tratta di una conseguenza inconsistente della terapia con oppioidi, in genere non vengono prescritti antiemetici profilattici. Nella maggior parte dei pazienti, la tolleranza all'effetto emetico degli oppioidi si sviluppa dopo 2-4 settimane e la somministrazione di routine di antiemetici non è necessaria.

Non esistono studi controllati sull'uso di antiemetici per il trattamento della nausea indotta da oppioidi nella CNCP. La preferenza di un farmaco specifico per la profilassi e la terapia della stipsi indotta da oppioidi non è possibile a causa della variazione delle pratiche tra i vari Paesi. Possono essere utilizzati antistaminici, neurolettici, procinetici e setroni (antagonisti dei recettori 5-HT3).

3.1.5.3 Effetti collaterali psichiatrici: Se si verificano sonnolenza, delirio, allucinazioni, incubi, ansia/depressione persistente, ideazione suicida, si deve considerare di ridurre il più possibile i dosaggi o di passare a un altro oppioide. Stato di buona pratica clinica. Forte consenso (15/15; 10/10).

Commento: Per i dettagli si veda Sivanesan et al., 2016. Dovrebbe essere presa in considerazione una consultazione psichiatrica.

3.1.5.4 Movimenti mioclonici: Se si verificano movimenti mioclonici, si deve considerare di ridurre il più possibile i dosaggi o di passare a un altro oppioide. Dichiarazione di buona pratica clinica. Forte consenso (16/16;11/11).

Commento: I miocloni si verificano principalmente a causa di un accumulo di glucuronidi di morfina e idromorfone in caso di insufficienza renale (Mercadante, 1998).

3.1.5.5 Aumento della gravità del dolore. In caso di aumento della gravità del dolore, si deve prendere in considerazione una valutazione clinica per distinguere tra progressione della malattia, tolleranza e iperalgesia indotta da oppioidi. Dichiarazione di buona pratica clinica. Forte consenso (15/15; 10/10).

Commento: È importante identificare le diverse ragioni dell'aumento dell'intensità del dolore prima di modificare il piano di gestione:

Progressione della malattia: In alcune sindromi di CNCP, il quadro clinico può peggiorare, il che a sua volta può portare a un aumento della nocicezione. Ad esempio, nel caso dell'osteoartrite, il dolore dipendente dal movimento può aumentare con il danneggiamento della cartilagine articolare.

Tolleranza: La tolleranza all'analgesia da oppioidi può svilupparsi dopo un'esposizione continua al farmaco. La stessa dose di farmaco somministrata nel tempo produce un effetto analgesico minore. La velocità di insorgenza e l'entità dello sviluppo della tolleranza variano a seconda del singolo farmaco e delle caratteristiche del paziente (Colvin et al., 2019).

Iperalgesia indotta da oppioidi (OIH): Non esistono criteri di diagnosi accettati e/o validati a livello inter-nazionale. L'OIH può essere considerata presente quando i sintomi peggiorano anche con un aumento della dose di oppioidi (ed è stato escluso un peggioramento della malattia/tolleranza) e quando sono presenti questi sintomi e segni:

 

(i) aumento della nocicezione nel tempo

(ii) tendenza a diffondersi in altre aree

(iii) iperalgesia agli stimoli esterni (Colvin et al. 2019).

Criteri clinici suggeriti per la diagnosi di OIH (Eisenberg et al., 2015):

- Aumento dell'intensità del dolore durante il trattamento con oppioidi. - Nessuna evidenza di progressione della malattia di base.

- Nessuna evidenza di astinenza da oppioidi, né clinica né farmacologica

(cioè sintomi e segni di astinenza da oppioidi; aumento del dolore in seguito alla fine dell'effetto della precedente dose di oppioidi).

- Nessuna evidenza di tolleranza agli oppioidi: da verificare clinicamente in base alla diminuzione del dolore in risposta a un'adeguata dose di salvataggio di oppioidi.

- Diminuzione dell'intensità del dolore in risposta a una riduzione della dose di oppioidi (potrebbe essere necessaria una riduzione graduale della dose per evitare la sindrome da astinenza).

- Nessuna evidenza di dipendenza.

L'OIH può essere differenziata dal peggioramento della malattia e della tolleranza riducendo la dose e monitorando la risposta (Colvin et al., 2019).

3.1.5.6 Iperalgesia indotta da oppioidi. Gli oppioidi devono essere presi in considerazione per essere ridotti il più possibile. Dichiarazione di buona pratica clinica. Forte consenso (15/15; 10/10)

Commento: Per i dettagli si veda Bannister (2015).

3.1.5.7 Tolleranza. In caso di sviluppo di tolleranza, si deve prendere in considerazione un aumento della dose (tenendo conto delle linee guida sui limiti di dose degli oppioidi), il cambio di oppioide o la sospensione dell'oppioide. Dichiarazione di buona pratica clinica. Forte consenso (15/15; 10/10).

Commento: Nel contesto della LTOT, può verificarsi una riduzione dell'efficacia analgesica (tolleranza). Di norma, non dovrebbero essere effettuati più di due cambi di oppioidi con sviluppo di tolleranza. Un continuo sviluppo di tolleranza con la necessità di ripetere l'aggiustamento della dose anche dopo il cambio di oppioidi non è utile per ottenere un effetto clinicamente rilevante (responder). Invece di un'ulteriore rotazione degli oppioidi, si dovrebbe procedere a una riduzione graduale degli oppioidi o alla loro sospensione.

3.1.5.8 Prurito. Si deve considerare di ridurre il più possibile il dosaggio degli oppioidi o di passare a un altro oppioide. Dichiarazione di buona pratica clinica. Forte consenso (15/15; 10/10).

Commento: Per i dettagli si veda Reich e Szepietowski (2010).

3.1.5.9 Ritenzione urinaria. I dosaggi degli oppioidi devono essere controllati per ridurli il più possibile o deve essere preso in considerazione il passaggio a un altro oppioide. Dichiarazione di buona pratica clinica. Forte consenso (16/16; 11/11).

Commento: Maggiori dettagli in Verhamme et al. (2008).

3.1.5.10 Ipogonadismo. Si può prendere in considerazione uno screening per l'ipogonadismo. Possono essere prese in considerazione le seguenti opzioni di trattamento: riduzione dei dosaggi (se applicabile), rotazione degli oppioidi e sostituzione ormonale. Dichiarazione di buona pratica clinica. Forte consenso (14/14;9/9).

Commento: La terapia con oppioidi a lungo termine può portare all'ipogonadismo centrale nelle donne e negli uomini. Clinicamente, i pazienti con ipogonadismo indotto da oppioidi soffrono principalmente di disfunzioni sessuali e infertilità (Antony et al., 2020). La prevalenza dei pazienti con ipogonadismo indotto da oppioidi varia dal 19% all'86%, a seconda dei criteri di diagnosi dell'ipogonadismo (Coluzzi et al., 2018).

La valutazione dei livelli sierici di testosterone può essere considerata nei maschi che fanno uso di oppioidi in LTOT. Il testosterone può essere sostituito, sia negli uomini che nelle donne, sotto forma di cerotto transdermico, gel o iniezione, in base al profilo clinico dell'individuo e al processo decisionale condiviso sui potenziali benefici e danni della terapia con testosterone (Coluzzi et al., 2018; Seyfried & Hester, 2012). È necessario un attento monitoraggio poiché gli effetti collaterali includono reazioni al sito, policitemia e aumento del rischio di cancro alla prostata negli uomini e irregolarità mestruali e irsutismo nelle donne. La terapia estrogenica sostitutiva è meglio monitorata da un ginecologo (Seyfried & Hester, 2012).

3.1.5.11 Disturbi respiratori correlati al sonno. Il trattamento con oppioidi deve essere preso in considerazione per l'interruzione se la respirazione disturbata dal sonno si verifica e non migliora nonostante l'ottimizzazione della terapia respiratoria e/o la riduzione o l'interruzione di altri farmaci che influenzano negativamente la respirazione (ipnotici, antipsicotici) - se possibile. Dichiarazione di buona pratica clinica. Forte consenso (15/15; 10/10).

Commento: Gli oppioidi sono associati a diversi tipi di disturbi respiratori del sonno, tra cui l'ipoventilazione legata al sonno, l'apnea centrale del sonno (CSA) e l'apnea ostruttiva del sonno (OSA) (Rosen et al., 2019). Il rischio aumenta con l'assunzione contemporanea di tranquillanti/ipnotici e dosi equivalenti di morfina ≥200 mg/d (Correa et al., 2015). Gli oppioidi devono essere somministrati a pazienti con disturbi respiratori legati al sonno solo dopo aver valutato attentamente i potenziali benefici e rischi.

La ventilazione servo-adattativa e la ventilazione positiva delle vie aeree a livello bilaterale si sono rivelate efficaci secondo alcuni rapporti in CSA (Correa et al., 2015). La sospensione degli oppioidi migliora i sintomi della respirazione disturbata dal sonno (Schwarzer et al., 2015).

3.1.5.12 Uso problematico di oppioidi prescritti

3.1.5.12.1 Termini e criteri. Non esistono una terminologia e criteri diagnostici universalmente accettati che colgano tutti gli aspetti dell'uso problematico di oppioidi prescritti per la CNCP. Dichiarazione di buona pratica clinica. Consenso (13/14; 8/9).

Commento: Una revisione sistematica dell'Analgesic, Anesthetic and Addiction Clinical Trial Translations Innovations Opportunities and Networks (ACTTION), partnership pubblico-privata con la FDA statunitense e l'American Pain Society (APS), ha riscontrato che i termini esistenti di abuso, dipendenza, dipendenza, comportamento aberrante da farmaci, ecc. provenienti da iniziative di consenso, articoli di revisione e da importanti istituzioni e agenzie sono spesso definiti in modo incoerente e idiosincratico (Smith et al., 2013). I termini "comportamento aberrante in medicina, abuso e dipendenza" possono essere peggiorativi o stigmatizzanti in alcuni contesti. I termini "uso di farmaci non come prescritto o previsto", uso non medico, disturbo da uso di sostanze/dipendenza sono considerati più appropriati (Scholten et al., 2017).

La Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD) e il Manuale Diagnostico e Statistico (DSM) sono comunemente utilizzati nella ricerca e nella pratica clinica sull'uso di sostanze illecite. È importante notare che i sistemi di classificazione ICD 10 e DSM non sono stati concepiti specificamente per affrontare l'uso di farmaci in pazienti che utilizzano farmaci sotto controllo medico. Nel campo della medicina del dolore prescritta, tuttavia, rimangono controversi (Campbell et al.2016), soprattutto perché i problemi di tolleranza e astinenza, spesso utilizzati come criteri chiave per i disturbi da uso di sostanze, sono prevedibili con l'uso prolungato di oppioidi prescritti. I sintomi puramente fisici non sono sufficienti per una diagnosi di dipendenza.

I criteri diagnostici del DSM-5 (American Psychiatric Association (APA), 2013) sono stati spesso utilizzati per valutare l'uso problematico di oppioidi prescritti per il dolore cronico nella medicina del dolore (Vowles et al. 2015). L'APA afferma esplicitamente che questi criteri non sono appropriati per le persone che assumono oppioidi sotto adeguato controllo medico. Nel formulare una diagnosi di disturbo da uso di oppioidi (OUD), i criteri di tolleranza e astinenza non sono considerati soddisfatti se all'individuo viene prescritto un oppioide da un medico autorizzato (Materiale supplementare 1, riquadro 1). Sono stati sollevati dubbi sulla validità della nuova definizione, sull'adeguatezza dei test sul campo, sui potenziali pregiudizi culturali e sociali insiti nel nuovo approccio e sugli effetti clinici ed epidemiologici dell'abbassamento della soglia diagnostica (Degenhardt et al., 2015).

La coorte Pain and Opioid IN Treatment (POINT) è stata uno studio prospettico di coorte della durata di due anni su 1514 persone a cui erano stati prescritti oppioidi per il dolore cronico, reclutate nel 2012-13 nelle farmacie della comunità australiana. Dopo aver somministrato ai pazienti la Composite International Diagnostic Interview sul loro uso di oppioidi, i pazienti sono stati classificati come affetti da disturbi da uso di oppioidi secondo l'ICD-10, l'ICD-11 (Materiale supplementare 1, riquadro 2), il DSM-IV e il DSM-5. La classificazione dell'uso problematico di oppioidi a scopo farmaceutico variava tra le varie edizioni dell'ICD e del DSM. I livelli di accordo molto più bassi tra il DSM-5 e le altre definizioni rispetto a quelli tra le altre definizioni potrebbero essere attribuiti al fatto che il DSM-5 contiene un numero maggiore di criteri e tratta la de- pendenza e l'uso problematico come un continuum. La definizione di dipendenza ICD-11, più parsimoniosa, ha mostrato un eccellente adattamento al modello e un ottimo accordo con i sistemi di classificazione precedenti (Degenhardt et al., 2015).

Recentemente, Ballantyne et al. (2019) hanno proposto una nuova categoria di uso problematico degli oppioidi prescritti, chiamata dipendenza da oppioidi. Essi sostengono che alcuni pazienti con dolore cronico in terapia intensiva possono sviluppare una complessa sindrome di dipendenza refrattaria che inibisce il tapering degli oppioidi (Materiale supplementare 1, riquadro 3). Questi pazienti non rientrano nei criteri del DSM-5 per l'OUD. Gli autori non riportano quanti di questi criteri devono essere soddisfatti per diagnosticare una dipendenza da oppioidi.

Una componente importante della crisi degli oppioidi in Nord America è stata l'uso problematico di oppioidi prescritti, associato alla mortalità. Recentemente, l'aumento della prescrizione di oppioidi sta causando una crescente preoccupazione in Europa (Kalkman et al., 2019, 2020). I tassi di prevalenza dell'abuso e della dipendenza da oppioidi variano notevolmente a seconda del contesto, del Paese e dei criteri e metodi di valutazione utilizzati: Alcune revisioni hanno riscontrato un'ampia variabilità nei tassi di abuso di oppioidi e di uso dannoso di oppioidi in pazienti con oppioidi prescritti per il dolore cronico (Minozzi et al., 2013; Voon et al., 2017; Vowles et al., 2015). Molte di queste stesse revisioni hanno anche evidenziato una significativa eterogeneità in questa letteratura e alcune carenze metodologiche (per es., Voon et al., 2017; Vowles et al., 2015). Una revisione sistematica ha rilevato tassi di abuso in media compresi tra il 21% e il 29% (intervallo, 95% intervallo di confidenza [CI]: 13%-38%) e tassi di dipendenza in media compresi tra l'8% e il 12% (intervallo, 95% CI: 3%-17%) nei pazienti con oppioidi prescritti per il dolore cronico (Vowles et al., 2015). Inoltre, 36 dei 38 studi inclusi nella revisione sono stati condotti negli Stati Uniti, mentre solo due studi sono stati condotti in Europa. Il tasso di prevalenza dell'abuso è stato dello 0,08%-0,3% in uno studio prospettico in un database norvegese e della dipendenza del 14,4%-19,3% in uno studio trasversale in una clinica del dolore danese (Vowles et al., 2015).

Una revisione sistematica sui predittori di abuso tra i pazienti con prescrizioni ambulatoriali di oppioidi ha rilevato che i seguenti fattori erano associati allo sviluppo di abuso: qualsiasi uso attuale o precedente di sostanze (odds ratio [OR] 3,55; 95% confidence interval [CI] 2,62-4,82), qualsiasi diagnosi di salute mentale (OR 2,45; 95% CI 1,91-3,15), età più giovane (OR 2,19; 95% CI 1,81-2,64) e sesso maschile (OR 1,23; 95% CI 1,10-1,36) (Cragg et al, 2019).

3.1.5.12.2 Esiste una transizione del comportamento del paziente tra l'uso previsto, l'uso/consumo non previsto (abuso), l'uso dannoso (abuso) e l'uso dipendente ("addicted") degli oppioidi prescritti per motivi medici. Dichiarazione di buona pratica clinica. Forte consenso (13/14; 8/9).

Commento

Definizioni esemplificative:

- Uso previsto: Prescrizione e uso di oppioidi per le indicazioni menzionate in questo documento di posizione (ad esempio, nevralgia post-zoster).

- Uso improprio (prescrizione impropria da parte del medico): prescrizione di oppioidi per le controindicazioni menzionate nel presente documento (ad esempio, cefalee primarie).

- Abuso (uso improprio da parte del medico e/o del paziente): prescrizione (medico) e assunzione (paziente) di oppioidi prescritti per lo scopo previsto nonostante la mancanza di efficacia per le potenziali indicazioni menzionate nel presente documento.

- Abuso (uso non medico): uso di oppioidi da parte dei pazienti per scopi psicotropi (ad esempio, sedazione).

- Dipendenza: ebollizione di un cerotto di fentanil per iniezione endovenosa a scopo di intossicazione.

3.1.5.12.3 Screening. Per individuare l'abuso di oppioidi prescritti si possono utilizzare strumenti di screening come il Current Opioid Misuse Measure (COMM®) o la versione breve COMM-9. Dichiarazione di buona pratica clinica. Forte consenso (14/14; 9/9).

Commento: Il Current Opioid Misuse Measure (COMM®) è uno strumento self-report a 17 item comunemente utilizzato per identificare e monitorare comportamenti aberranti legati agli oppioidi in persone con dolore cronico in terapia con oppioidi (Butler et al. 2010). È disponibile una versione tedesca validata (Just et al., 2018). È disponibile una versione breve inglese validata con 9 item (McCaffrey et al., 2019).

Strumento pratico: Misura dell'abuso attuale di oppioidi (COMM®) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2955853/

3.1.5.12.4 Diagnosi. Per valutare il disturbo da uso di oppioidi si possono prendere in considerazione criteri clinici aggiuntivi (vedi tabella 5) rispetto ai criteri del DSM-5 per il disturbo da uso di oppioidi e/o ai criteri dell'ICD 11 per la dipendenza da oppioidi. Dichiarazione di buona pratica clinica. Forte consenso (13/13; 8/8).

Commento: Per ulteriori criteri si veda la Tabella 1

 

Tabella 1 - Segnali non specifici per uso improprio, abuso e dipendenza (Häuser et al., 2020)

Segnali non specifici per uso improprio

• Ingestione nonostante l'efficacia da bassa a nulla
• Modifica della localizzazione del dolore, diffusione multiloculare (generalizzazione) del dolore, trasformazione in dolore primario durante la terapia in corso • Iperalgesia indotta da oppioidi (tendenza a diffondere il dolore, aumento della sensibilità al dolore e resistenza agli oppioidi)

Segnali aspecifici di abuso/dipendenza:

• Forte dolore a riposo e discrepanza tra indicazione del dolore e comportamento
• Richiedere un oppioide specifico, in particolare oppioidi ad azione breve e/o ad azione rapida
• Uso di oppioidi principalmente per alleviare sintomi diversi dal dolore (angoscia, ansia, paura, depressione, disturbi del sonno)
• Incrementi non concertati del dosaggio
• Sollecitare un aumento della dose senza migliorare i sintomi/la funzione o nonostante un aumento degli effetti collaterali
• Ripetuta inaffidabilità (mancanza di puntualità, mancata presentazione) o mancanza di conformità
• Uso occulto di sostanze con potenziale di dipendenza (discrepanze nel monitoraggio della droga)
• Sollecitando la prescrizione di più sostanze psicotrope
• Modifica degli intervalli di assunzione concordati, adeguamento indipendente secondo necessità
• Difesa contro i cambiamenti nella terapia
• Cambiamenti di carattere in terapia (ad es. disturbi del controllo degli impulsi) e altri nuovi sintomi psichiatrici
• Abuso di altre sostanze per scopi psicotropi
• Aumento di irritabilità, depressione, ansia, incubi durante la terapia

Segnali di dipendenza psicologica:

• Persistente resistenza ai cambiamenti nei farmaci nonostante
• Inefficacia e/o sintomi di un effetto psicotropo indesiderabile dal punto di vista medico (euforia, sedazione, sollievo dall'ansia)
• Effetti collaterali psicotropi (per lo più dose-dipendenti) (stanchezza, svogliatezza, disturbi della concentrazione)
• Iniezione di forme di somministrazione orale/transdermica
• Applicazione endovenosa e orale di sistemi transdermici
• Prescrizioni contraffatte
• Rubare/prendere in prestito oppioidi
• Accumulo non plausibile di oppioidi prescritti
• Riferimento nascosto/negato da altri medici
• Uso illecito di altre sostanze psicotrope inclusi altri oppioidi
• Frequente perdita di prescrizioni
• Richiede una via di somministrazione parenterale
• Commercio di oppioidi con terzi
• Perdita di controllo (ad es. episodi ripetuti di aumento del dosaggio o assunzione sempre più basata sui bisogni nonostante un chiaro accordo/avvertimento,

conseguenze negative immediate dell'assunzione di farmaci nell'ambiente privato e sociale)

• Uso obbligatorio

3.1.5.12.5 Gestione. In caso di uso problematico di oppioidi prescritti per il dolore cronico, si dovrebbe prendere in considerazione la collaborazione con uno specialista nel trattamento del disturbo da uso di oppioidi, se disponibile. Dichiarazione di buona pratica clinica. Forte consenso (17/17; 12/12).

3.1.5.12.6 Opzioni di trattamento per il disturbo da uso di oppioidi. Queste opzioni di trattamento possono essere prese in considerazione alla luce delle risorse locali e della legislazione nazionale.

- Tapering degli oppioidi [in regime ambulatoriale, ospedaliero (ad esempio, reparto di terapia del dolore o delle dipendenze/psichiatrico)].

- Continuare la terapia con una dose stabile di oppioidi per mantenere il sollievo dal dolore o minimizzare i sintomi di astinenza. Considerare anche terapie psicologiche, e/o test regolari delle urine (o altri campioni) per escludere l'uso di altri oppioidi o altre sostanze psicoattive.

- Terapia con buprenorfina o metadone/polamidone con terapie psicologiche - se disponibili - con regolare esame delle urine (o altro campione) per escludere l'uso di altri oppioidi o altre sostanze psicoattive.

Dichiarazione di buona pratica clinica. Forte consenso (14/14; 9/9).

Commento: Per i pazienti con disordine da uso di oppioidi da prescrizione, il mantenimento a lungo termine degli agonisti oppioidi è associato a un minor uso di oppioidi da prescrizione e a una migliore aderenza alle terapie mediche e psicologiche per la dipendenza da oppioidi rispetto al tapering degli oppioidi o ai soli trattamenti psicologici. Il mantenimento del metadone non è stato associato a differenze nell'efficacia terapeutica rispetto al trattamento di mantenimento con buprenorfina. La qualità dell'evidenza era da bassa a moderata (Nielsen et al., 2016). Esistono alcune evidenze che

terapie psicologiche possono contribuire a ridurre sia l'inter- vento del dolore sia l'abuso di oppioidi in coloro che ne fanno un uso dannoso (Garland et al., 2019; Vowles et al., 2019).

La dipendenza da più sostanze (ad esempio benzodiazepine, farmaci illegali insieme a oppioidi da prescrizione) non è un'indicazione per uno specialista del dolore, ma per un trattamento specialistico delle dipendenze.

3.1.5.12.7 Riduzione graduale degli oppioidi: la cessazione degli oppioidi dovrebbe essere considerata graduale. In particolare, la riduzione della dose dovrebbe essere lenta dopo un lungo periodo di somministrazione di oppioidi e/o quando si tratta di oppioidi a lunga durata d'azione. Dichiarazione di buona pratica clinica. Forte consenso (16/16; 11/11).

Commento: le linee guida del CDC affermano che una diminuzione del 10% al mese è un punto di partenza ragionevole se i pazienti hanno assunto oppioidi per un anno o più. Una riduzione del 10% a settimana può funzionare per alcuni pazienti che hanno assunto oppioidi per un tempo più breve (da settimane a mesi) (CDC, nessuna data).

Strumenti pratici: riduzione graduale degli oppioidi per i pazienti ricoverati (vedi materiale supplementare 2) e riduzione graduale degli oppioidi per i pazienti ambulatoriali (vedi CDC, nessuna data).

3.1.5.12.8 Supporto farmacologico della riduzione graduale degli oppioidi. La riduzione graduale degli oppioidi può essere considerata effettuata con o senza supporto farmacologico (ad es. antidepressivi triciclici, gabapentinoidi, clonidina). Dichiarazione di buona pratica clinica. Consenso (13/14; 8/9).

3.1.6 | Prevenzione dell'uso non medico di oppioidi prescritti

3.1.6.1. Terapia del dolore acuto dopo procedure chirurgiche e interventistiche. La terapia del dolore acuto con oppioidi dopo procedure chirurgiche e interventistiche dovrebbe essere considerata come personalizzata e interrotta non appena clinicamente indicato. Dichiarazione di buona pratica clinica. Forte consenso (16/16; 11/11).

Commento: parte dell'epidemia di oppioidi negli Stati Uniti è attribuita alla prosecuzione del trattamento con oppioidi avviato negli ospedali per il dolore acuto (Mir et al., 2019). La gestione multimodale del dolore, comprese le tecniche di anestesia regionale, dovrebbe essere utilizzata nel periodo perioperatorio per evitare o ridurre la necessità di oppioidi dei pazienti che potrebbero essere in terapia con oppioidi preoperatori. Alla dimissione, se gli oppioidi sono ancora necessari, dovrebbero essere prescritti con approcci personalizzati (Hill et al. 2017). La comunicazione tra gli ospedali e la comunità/il team sanitario primario è molto importante. In singoli casi, se gli oppioidi sono ancora necessari dopo il consueto periodo di dolore postoperatorio o interventistico, dovrebbero essere avviati interventi interdisciplinari non oppioidi.

3.1.6.2 Altre misure. Suggeriamo queste misure per identificare e prevenire l'abuso e l'uso improprio degli oppioidi prescritti: strumenti di screening del rischio, accordi per sostanze controllate e monitoraggio della conformità. Raccomandazione debole. Forte consenso (16/16; 11/11).

Commento

Sintesi delle prove

PICO: Popolazione: pazienti con dolore cronico non oncologico

con terapia con oppioidi. Intervento: misure per identificare e prevenire l'abuso e l'abuso di oppiacei prescritti. Comparatore: nessuna misura e/o trattamento come al solito. Risultato: uso non medico di oppioidi prescritti.

Una revisione sistematica (ricerca della letteratura dal 1° maggio 2007 al 18 gennaio 2013) ha rilevato prove da deboli a moderate a sostegno del valore di un'accurata valutazione del paziente, strumenti di screening del rischio, accordi sulle sostanze controllate, titolazione attenta della dose, massimali di dose di oppioidi, monitoraggio della conformità e aderenza alle linee guida pratiche. Prove da moderate a forti suggeriscono che la prescrizione di oppioidi a prova di manomissione può aiutare a prevenire l'uso non medico, ma può anche avere la conseguenza non intenzionale di indurre una migrazione dei consumatori verso altri oppioidi, eroina o altre sostanze commercializzati. Allo stesso modo, prove preliminari suggeriscono che sebbene i recenti sforzi normativi e legali possano ridurre l'uso non medico, impongono anche barriere al legittimo trattamento del dolore (Argoff et al., 2014).

Una revisione sistematica ha rilevato che i seguenti fattori sono associati allo sviluppo dell'uso non medico: qualsiasi uso attuale o precedente di sostanze (OR 3,55; intervallo di confidenza al 95% [IC] 2,62, 4,82), qualsiasi diagnosi di salute mentale (OR 2,45; 95% CI 1,91, 3,15), età più giovane (OR 2,19; 95% CI 1,81, 2,64) e sesso maschile (OR 1,23; 95% CI 1,10, 1,36) (Cragg et al., 2019). Raccomandiamo un'attenta revisione dell'indicazione per il trattamento con oppioidi in questi pazienti e, negli oppioidi prescritti, un attento monitoraggio dei pazienti.

 

4 | DISCUSSIONE

 

Discutiamo alcune somiglianze e differenze tra le linee guida esistenti, comprese quelle canadesi (Busse et al., 2017), i Centri statunitensi per il controllo delle malattie (US CDC; Dowell et al., 2016) e le raccomandazioni per la pratica clinica europea .

Le linee guida canadesi e statunitensi del CDC si concentrano sulla prevenzione e sul trattamento del disturbo da uso di oppioidi. Le raccomandazioni per gestire il disturbo da oppioidi da prescrizione delle persone con dolore cronico sono simili tra le tre linee guida. Alcune raccomandazioni nordamericane come la prescrizione di formulazioni a prova di manomissione per impedire l'iniezione orale, nasale o endovenosa o di naloxone a pazienti che assumono oppioidi identificati come a rischio a causa di dosi elevate, anamnesi o comorbidità per il trattamento di sovradosaggi non può essere trovato nelle Raccomandazioni per la pratica clinica europea perché queste opzioni terapeutiche non sono disponibili nella maggior parte dei paesi europei.

Tutte le linee guida raccomandano di evitare di prescrivere oppioidi e tranquillanti/sedativi contemporaneamente e forniscono indicazioni sulla gestione dei disturbi respiratori legati al sonno. Dichiarazioni per popolazioni di pazienti speciali (anziani, gravidanza, condizioni di salute mentale) possono essere trovate negli Stati Uniti CDC e nelle linee guida europee.

Le Raccomandazioni per la pratica clinica europea forniscono una guida per la gestione degli effetti collaterali frequenti (ad es. nausea, costipazione) e rari (ad es. iperalgesia), per popolazioni cliniche speciali (ad es. bambini e adolescenti, detenuti) e per situazioni speciali (ad es. cirrosi epatica, sindrome dell'intestino corto) evidenziando l'aspirazione del progetto ad assistere i medici di base e gli specialisti.

 

5 | CONCLUSIONI

 

Se viene condotto uno studio con oppioidi, sono necessarie conoscenze ed esperienze dettagliate per adattare il trattamento con oppioidi a un gruppo di pazienti e/o situazione clinica speciale e per gestire gli effetti collaterali in modo efficace. Pertanto, la European Pain Federation chiede una formazione medica continua sull'uso corretto degli oppioidi. Per alcune popolazioni speciali e situazioni cliniche è necessaria la collaborazione delle specialità mediche e di tutti gli operatori sanitari.

Ringraziamenti

Gli autori ringraziano Sarah Badreh, Melinda Borzsak-Schramm, Christel Geevels e Sam Kynman (ufficio esecutivo dell'EFIC) per il supporto organizzativo.

Conflitti di interessi

Eric Buchser ha ricevuto finanziamenti per la ricerca da Medtronic. Gert Doom ha ricevuto onorari personali per le attività del comitato consultivo di Janssen (Belgio). Asborn Drewes: ha ricevuto un assegno di ricerca da Grünenthal, onorari personali per comitato consultivo e/o attività di relatore da Kyowa-Kirin. Bart Morlion ha ricevuto sovvenzioni e/o onorari per la ricerca clinica da Novartis, Pfizer, Janssen, Shionogi; per attività di relatore Grünenthal, Lilly, Mundipharma, Pfizer e per attività di consulenza Astellas, Boehringer Ingelheim, Grünenthal, Janssen, Mundipharma, TEVA, GSK, Kyowa-Kirin, Pfizer, Lilly, Boston Scientific, P&G. Tony O'Brien ha ricevuto una borsa di studio al Marymount University Hospital & Hospice a sostegno di una conferenza internazionale per celebrare il 150° anniversario della fondazione da parte della Napp Educational Foundation e ha ricevuto onorari personali (conferenze) da Mundipharma, Kyowa Kirin e Shionogi Esther Pogatzi - Zahn ha ricevuto borse di ricerca da Grünenthal e Mundipharma e onorari personali per attività di comitato consultivo e/o relatore da parte di MSD, ArcelRx, Janssen-Cilag e Fresenius Kabi. Thomas Tölle TT ha ricevuto onorari per consulenze, borse di viaggio e onorari per AOP Orphan, Almiral Hermal, Bionest Partners, Benkitt Renkiser, Grünenthal, Hexal, Indivior, Kaia Health, Lilly, Medscape, Mundipharma, MSD, Novartis, Pfizer, Recordati Pharma , Sanofi-Aventis e TAD Pharma. Gli altri autori non hanno conflitti di interesse finanziari da dichiarare.

Contributi degli autori

WH ha eseguito la ricerca della letteratura. Tutti gli autori hanno partecipato allo sviluppo delle raccomandazioni per la pratica clinica. NKS, KV e WH hanno scritto il manoscritto. Tutti gli autori hanno discusso, commentato il manoscritto.

ORCID

Martin Rakusa  https://orcid.org/0000-0003-4433-3985

Winfried Häuser  https://orcid.org/0000-0002-3742-729X

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Traduzione in italiano a cura di Caterina Aurilio e Lorenza Saini

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Informazioni di supporto

Ulteriori informazioni possono essere trovate online nella sezione Informazioni di supporto.

Come citare l’articolo: Krčevski Škvarč N, Morlion B, Vowles KE, et al. European clinical practice recommendations on opioids for chronic noncancer pain – Part 2: Special situations. Eur J Pain. 2021;25:969–985. https://doi.org/10.1002/ejp.1744